Заявка на получение сертификата представителя

Заявка на получение сертификата представителя Всероссийского оргкомитета по проведению мероприятий  Фонда сохранения наследия Д.И. Менделеева

Просим выписать сертификат на представителя региона____________________ 
ФИО ________________________________________________________________ 
Должность ___________________________________________________________ 
Место работы _________________________________________________________ 
Проживаю по адресу___________________________________________________ 
О предоставлении права выступать представителем Вашего Фонда в городе, (регионе, области) 
_______________________________________________ по организации и проведению Всероссийских мероприятий фонда в городе, области, регионе 
_______________________________________________________ 
Электронный адрес представителя_______________________________________________ 
Сотовый телефон______________________________________________________________________
с возможностью создания местных оргкомитетов по проведению мероприятий и согласованием с органами управления образования территориальных положений о мероприятиях. 
Базовой организацией по организации и проведению мероприятий определена: 
_________________________________________________________________ 
Руководитель уполномоченной организации (учреждения) 
ФИО_________________________________________________________________ 
Полномочия подтверждает: 
Руководитель профсоюзного органа по городу ___________________________________ 
области (республике) ____________________________________ ФИО (подпись) 
М.П. 
Руководитель органа управления образования ______________ ФИО (подпись) 
М.П.